1. Explorar la herida.
2. Técnica de curación elegida
3. Evaluar el progreso o la remisión de la herida
1. EXPLORAR LA HERIDA.
Se colocan guantes de procedimiento y se retiran los apósitos externos, que se consideran que están contaminados por la ropa del enfermo y la ropa de la cama.
Se levanta el apósito de tal manera que la parte interna no mire hacia la cara del enfermo, ya que el aspecto y el olor del exudado pueden ser desagradables para él.
Si al retirar el apósito se encuentra firmemente adherido a la herida, se recomienda humedecerlo con tórula de gasa estériles empapadas en solución salina, Ringer Lactato o agua bidestilada y retirarlo en forma suave y lenta.
Quitar los guantes y junto con el apósito se desechan a la bolsa de basura, a continuación nos lavamos las manos.
Nos colocamos los guantes estériles, o bien utilizamos pinzas estériles, y retiramos los apósitos internos, con cuidado de no arrastrar ningún drenaje.
Desechamos los apósitos sucios y contaminados en la bolsa. Las pinzas utilizadas se dejan a un lado del campo estéril.
Examinamos y valoramos la herida.
Valoración de la herida
En cada cambio de apósito se debe valorar cuidadosamente la herida y anotar los siguientes parámetros:
• El tamaño de la herida
• Las características del lecho ulceral (necrosis, granulación, infección)
• Nivel de exudado (bajo, moderado, alto)
• Olor (inexistente/presente)
• Comprobar si existe dolor relacionado con la herida (dolor persistente, dolor puntual)
• Comprobar si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor, incremento en la cantidad de exudado, exudado purulento, eritema, tejido de granulación anormal o ausente)
• Observe el estado de la piel y/o suturas si las hay (normal, edematoso, blanco, con brillo, caliente, enrojecido, seco, escamoso, fino, etc.)
DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE HERIDAS
Grado 1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Extensión 0 -1cm < 1- 3 cm >3 - 6 cm < 6 cm
Profundidad 0 >1 cm 1 – 3 cm < 3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Tejido esfacelado o
Necrótico Ausente < 25% 25 – 50 % < 50%
Tejido granulatorio 100 - 75% <75 -50% <50 – 25% < 25%
Edema Ausente + ++ +++
Dolor por Eva 0 - 1 2 - 3 4 - 6 7 - 10
Piel circulante Sana Descamada Eritematosa Macerada
Las heridas y úlceras se clasifican, en 4 estadios o tipos.
I: Eritema cutáneo que no presenta perdida de continuidad. Hay cambios de coloración, temperatura, edema, sensibilidad, induración.
II: Perdida de epidermis, dermis o ambas. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina, sin infección.
III: Perdida competa de la epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo, el que puede llegar hasta la fascia, provocando en ocasiones, abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección.
IV: Completa perdida del espesor de la piel con extensa destrucción, necrosis del tejidos, daño muscular, óseo o de estructuras de soporte y en ocasiones, abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección.
2. TÉCNICA DE CURACIÓN ELEGIDA
Existen dos métodos de curación: Tradicional
Corresponde a la limpieza diaria con suero fisiológico, dejando como cobertura un apósito pasivo
No tradicional.
La limpieza se efectúa igual que en la curación tradicional, pero se deja como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto.
Curación
• Es la técnica que se realiza en cualquier tipo de herida para favorecer la formación de tejido de sano y controlar las infecciones para promover la cicatrización.
Propósito De La Curación
Remover tejido necrótico y cuerpos extraños.
Identificar y eliminar la infección.
Absorber exceso de exudado.
Mantener ambiente húmedo y térmico en las heridas.
Proteger el tejido regenerado en la herida
La Periodicidad De La Curación
• Estará dada por el tipo de curación y las condiciones de la herida
Curación de heridas planas
1. Informar a usuario de procedimiento a efectuar.
2. Lavarse las manos.
3. Preparar material a utilizar en un lugar seguro.
4. Distribuya el material considerando áreas y niveles de asepsia.
5. Ponerse los guantes estériles.
6. Si es una herida limpia, pincelar sólo con suero fisiológico, de arriba hacia abajo por un borde primero y desechar la tórula, repetir igual pasó con el otro borde de la herida.
7. Secar la herida con gasa estéril
8. Colocar un apósito
9. Sacarse los guantes
10. Fijar el apósito con la tela adhesiva. Retirar el equipo.
11. Desechar material no reutilizable.
12. Eliminar los guantes.
13. Poner cómodo al paciente.
14. Ordenar el área.
15. Lavarse las manos.
16. Registrar: tipo de curación, zona, observaciones (estado del apósito, de la herida anomalías), antiséptico usado, nombre y firma.
Curación de Heridas infectadas o complicadas
En las heridas infectadas la mejor forma de limpiar es por arrastre mecánico.
1. Explique el procedimiento al paciente.
2. Lávese las manos y prepare el equipo.
3. Descubra al paciente y proteja la cama (de ser necesario); coloque al paciente en una posición tal que permita irrigar y drenar por gravedad.
4. Retire la tela adhesiva presionando en sentido contrario a la piel.
5. Retire el apósito tocando solo la superficie del mismo o con guantes de procedimiento; descubra la herida y observe: bordes, estado de la piel, suturas, presencia de secreciones; si hay secreción observe: color, olor, cantidad y calidad del exudado.
6. Lávese las manos. Si está usando guantes de procedimiento, retire y descarte luego lávese las manos.
7. Ubique el riñón o bandeja estéril para recibir líquido drenado. .
8. Coloque la bandeja en un lugar seguro, ábrala, distribuya el material considerando áreas y niveles de asepsia; vacíe la solución a irrigar en la cápsula si es poca; si no es así, se puede utilizar la bandeja misma para vaciar la solución a irrigar y utilizar como campo estéril el envase de la bandeja para colocar el resto del equipo; abra la jeringa con técnica aséptica déjela con el resto del material.
9. Colóquese los guantes estériles; llene la jeringa con la solución a irrigar, la solución debe estar tibia, cuando las soluciones están heladas la zona de la herida se enfría perjudicando el proceso de cicatrización y produciendo dolor al paciente; realice cuantas irrigaciones sean necesarias hasta obtener liquido claro; introduzca el punta de la jeringa por el orificio o en la herida misma de ser necesario.
10. Seque la herida con gasas estériles, tratando de arrastrar detritus celulares (células muertas) de ésta; desbride (corte) tejido desvitalizado si es necesario (recórtelo con tijeras, bisturí o aplique ungüento desbridantes). Proteger el tejido de granulación, si necesita secar la herida ya limpia, se debe empapar gasa con suero y pasar suavemente sin friccionar.
11. Seque alrededor de la herida con gasas estériles.
12. Vacié en la cápsula el antiséptico considerando principios de asepsia, calculando la cantidad necesaria, según tamaño de la herida. ( o pida a un ayuda a alguien que lo haga).
13. Pincele los bordes de la herida con tórulas con antiséptico, desde arriba hacia abajo, por un lado primero y luego por el otro, con tórulas diferentes cada vez; descártelas.
14. Pincele alrededor de la herida, aproximadamente. 5 cm. con movimiento de arrastre, en una sola dirección, descartando la tórula cada vez.
15. Espere que el antiséptico se seque en la piel y cubra con gasa cuadrada. Deje gasas secas en la herida para absorber el exudado, si es necesario.
16. Cubra con apósitos, los suficientes para conservarla herida lo más seca posible.
17. Fije con tela adhesiva los apósitos evitando traccionar la piel. De ser necesario coloque las telas de tal manera de facilitar un acercamiento de los bordes de la herida para permitir una cicatrización por segunda intención.
18. Deje cómodo al paciente y ordene la unidad.
19. Elimine material contaminado (riñón y protección cama); elimine gasas y antiséptico sobrante. Deje el equipo utilizado en la parte baja del carro de curación (o según este normado).
20. Retire los guantes, elimínelos.
21. Lávese las manos.
22. Registre procedimiento: tipo de curación y zona; en observaciones anote estado del apósito retirado, de la herida, anormalidades si las hay; la solución y el antiséptico usado.
23. Si es necesario tomar cultivo agregue un tubo para hacerlo; gire la tórula sobre la zona ya lavada; colóquelo con cuidado dentro del tubo hasta traspasar el medio de cultivo. Etiquete y envíe al laboratorio.
ARRASTRE MECÁNICO
Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera, para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como agente de infección. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o de difícil acceso.
Elementos Recomendado Para Arrastre Mecánico
• Solución de Ringer lactato
• Solución de NA CL 9%
• Agua bidestilada
Soluciones De Irrigación
• La irrigación a alta presión y la limpieza por fricción con algodón están contraindicadas por interferir en el proceso de cicatrización.
• Las soluciones recomendadas para arrastre solución Ringer Lactato, solución fisiológica 0.9% o agua bidestilada. Los tres productos tienen un PH neutro que no altera el proceso de cicatrización.
• Las soluciones utilizadas en arrastre mecánico deben estar tibias. Las soluciones frías producen vasoconstricción que impide una limpieza adecuada de la herida y la llegada de micronutrientes necesarios para la cicatrización.
• Las soluciones calientes facilitan la hemorragia, retarda la cicatrización.
• Las soluciones no se deben mezclar ya que la solución original pierde sus cualidades pudiendo incluso ser nociva o tóxica.
• Los antisépticos no están recomendados para efectuar arrastre mecánico, su uso está indicado en piel sana. son nocivos para el proceso de cicatrización, ya que destruyen el colágeno e incluso algunos se inactivan en presencia de materia orgánica.
• Povidona yodada: antiséptico de amplio espectro. Retrasa la cicatrización de las heridas. @o dejar una gasa empapada en la ulcera porque se absorbe por vía sistémica.
• Ácido acético al 5% (vinagre): antiséptico, eficaz contra Pseudomona aeruginosa
• No se aconseja el uso tópico de medicamentos porque la mayoría son citotóxicos con excepción de metronidazol al 0.8% recomendado para pie diabético (disminuye el número de colonias anaeróbicas) y sulfadiazina de plata indicada para mantener las colonias bajas en los grandes quemados.
TÉCNICAS DE ARRASTRE MECÁNICO
A. Duchoterapia
B. Lavado de matraz
C. Lavado de jeringa
D. Lavado con jeringa y aguja
E. Hidroterapia
A. Duchoterapia
• Uso ideal heridas tipo 4
• Quemaduras extensas
• Heridas traumáticas
• Lava heridas a una presión de 3 kg. / cm. (presión ideal de lavado 1 a 4 kg./cm. 2, a 15 cms. De la herida).
B. Lavado con matraz
• Útil en heridas tipo 3 a 4
• Quemaduras de mediana extensión
• Heridas traumáticas cuando no se puede hacer Duchoterapia.
• Presión utilizada 5 kg. / cm. 2, hay riesgo de lesionar tejido de granulación. Ejercer una presión suave y continua del matraz.
• Haga orificios con aguja N°19 al matraz y quedará como ducha.
C. Lavado con jeringa
• Útil en heridas tipo 2 – 3 y en cavidades profundas.
Presión ejercida de la fuerza con que se presione el émbolo + - 4,5 kg/cm 2. Si se presiona con mucha fuerza produce destrucción del tejido de granulación. La jeringa debe usarse a 15 cm de la herida.
D. Lavado con jeringa y aguja
• Útil en heridas tipo 2
• Quemaduras superficiales de pequeña extensión.
• Ideal jeringa de 3,5 cc. Y aguja n°19
• Ejerce presión de 2 kg/cm2
• Maximiza la limpieza y protege el tejido de granulación.
E. Hidroterapia
• Paciente en tina 20 a 30 minutos. Agua en movimiento.
• Útil en heridas tipo 4 de gran extensión, 20% o más de superficie corporal.
• Gran quemada.
• Poli traumatizada.
Ventajas
1. Suelta vendajes
2. Suaviza queloides
3. Suelta costras
4. Elimina tejido necrótico, desvitalizado, exudado. Sin dolor y sin alterar el proceso de cicatrización estimulando la circulación sanguínea.
SIGNOS DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
• ausencia de sangrado
• inflamación de los bordes de la herida
• reducción de la inflamación.
• formación de la cicatriz
• aparición de tejido nuevo
• disminución del tamaño de la cicatriz
TEJIDOS QUE INDICAN CICATRIZACIÓN
Tejido De Granulación
Un tejido frágil de color rosa o rojo, que rellena el lecho ulceral durante la fase proliferativa del proceso de cicatrización.
Epitelización El proceso de formación del nuevo tejido epitelial (capa superior de la piel).
Fuente www.piediabeticoyheridas.latinowebs.com/photo...
SIGNOS DE HERIDA COMPLICADA
Esfacelo Fino o grueso Depósito en el lecho ulceral de tejido desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, etc. De color amarillo.
Fuente http://img412.imageshack.us/img412/3175/dsc03573ym0.jpg
Tejido necróticoTejido muerto. Puede ser duro y negro o puede ser menos consistente en el caso de Esfacelos.
Fuente http://www.monografias.com/trabajos16/aracnidos-veneno/Image50.jpg
Complicaciones De La Cicatrización De Las Heridas• hemorragia
• infección
• dehiscencia y eventración
Signos Clínicos De Infección
• enrojecimiento.
• tumefacción.
• dolor.
• induración.
• fiebre
Infección
Invasión bacteriana de tejido sano, que ocasiona una reacción del huésped y siempre se diagnostica con los signos de infección.
Fuente http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/1/la_herida_quirurgica.htm
TOMA DE MUESTRA CULTIVO
Toma de cultivo se realiza una vez hecho el diagnostico de infección
Aerobio
Limpiar la superficie dañada con suero, tomar la muestra con tórula de cultivo de la parte mas profunda del punto medio de la herida y por las orillas internas, en ZIG – ZAG, al menos en 10 minutos y colocar en medio stuart.
Anaeróbico
Tomar muestra por aspirado de jeringa de 0.5 cc de secreción de la zona mas profunda de la herida con jeringa estéril, sacar el aire y colocar tapa estéril.
APÓSITOS O COBERTURAS.
Materiales terapéuticos que se aplican sobre una lesión.
El objetivo del cuidado tradicional de las heridas con apósitos estándar o compresas de gasa consiste en cubrir y proteger la herida, absorber el exceso de exudado de la misma y mantener la herida seca.
Cualidades del apósito:
1. Facilitar la eliminación de secreciones y absorber las mismas.
2. Crear una barrera que aísle la lesión del medio ambiente, protegiéndola de contaminaciones y traumatismos.
3. Mantener un medio fisiológico que favorezca la granulación.
4. No debe tener acción alergenizante.
5. Adaptable, flexible, de fácil manipulación en la aplicación y que no produzca dolor al retirarlo.
6. Debe permitir controlar la evolución de la herida sin retirarlo.
7. El adhesivo no debe lesionar la piel circundante ni dañar el tejido de granulación.
8. No debe producir mal olor, ni teñir la lesión.
9. No debe precisar sustituciones frecuentes.
3. EVALUACION DEL PROGRESO O REMISIÓN DE LA HERIDA
Evaluación Al medir la evolución de cada uno de los parámetros de evaluación, podremos modificar el tratamiento en función del estado de la herida.
Bibliografía
Guía: Cuidado de Heridas. Autores: E.U. Karla Alfaro E.U. Eliana Escudero Duoc UC
Guía Clínica Curación Avanzada De Las Ulceras Del Pie Diabético Gobierno De Chile
